Miejscowość, data ................................................
Imię i nazwisko
Adres
Nazwa przedsiębiorcy
Adres przedsiębiorcy
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA
Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując uprawnienia wynikające z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r.
poz. 827), z zachowaniem 14- dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu ...................................... umowy dotyczącej zakupu
...............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................ doręczonego w dniu .....................................................
Informacje o rachunku bankowym, na który mają zostać zwrócone pieniądze w związku z wykonanym prawem odstąpienia:
Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………………………
Nr rachunku: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Dane właściciela rachunku bankowego: ................................................................
Imię i nazwisko
..........................................................[odręczny podpis]