Miejscowość, data ................................................

Imię i nazwisko

Adres 

                                                                            

                                                                                                                                                                 Nazwa przedsiębiorcy 

                                                                                                                                                                 Adres przedsiębiorcy

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ

LUB POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA

 

Niniejszym oświadczam, iż wykorzystując uprawnienia wynikające z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz. U. 2014 r.

poz. 827), z zachowaniem 14- dniowego terminu, odstępuję od zawartej w dniu ...................................... umowy dotyczącej zakupu

...............................................................................................................................................................................................................

............................................................................................ doręczonego w dniu .....................................................

Informacje o rachunku bankowym, na który mają zostać zwrócone pieniądze w związku z wykonanym prawem odstąpienia:

Nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………………………………

Nr rachunku: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Dane właściciela rachunku bankowego: ................................................................

                                                                                                                                

                                                                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                      Imię i nazwisko 

                                                                                                        ..........................................................[odręczny podpis]

Załącznik PDF

Wzór oświadczenia odstąpienia od umowy